新型冠状病毒（novel coronavirus, 2019-nCoV）感染肺炎（2019-nCoV-infected pneumonia, NCP）发生快，传播快，病例数量上升快，医疗系统和社会体系负担增加快。但是疾病的临床特征信息依然有限。

病例确诊依赖在咽喉（咽拭子）、肺部（肺泡灌洗液）、血液和消化道（粪便或肛门拭子）检测到新型冠状病毒的核酸，但是确证周期长，阳性率不高（30-50%），有患者需要多次检查才能确诊。为了不延误病情，国家第5版的NCP诊断治疗标准新增加了CT影像符合NCP则可先行临床诊断。

最初报道出来的临床资料是基于新型冠状病毒感染后肺炎患者，随着对新型冠状病毒认识深入和关注提高，发现许多是无症状或轻症感染，不一定会进展到肺炎。所以最新建议是疾病命名是2019-nCoV急性呼吸道疾病（2019-nCoV acute respiratory disease）。感染新型冠状病毒感染早期症状与普通感冒和呼吸道感染类似：发热、干咳、头痛、肌肉酸痛、咽痛，以及消化道症状等。这些患者前期集中于发热门诊鉴别，而患者、家属和医护人员防护不足，及人群聚集，反而可能引发了感染，和感染的扩散。

另外，目前发现高龄和有其他疾病合并症，如高血压、糖尿病、心血管疾病等容易进展为重症，甚至致命。

那么有没有简便易行的检查指标，早期能够提示是新型冠状病毒感染，甚至可以提示患者有向重症发生，或者已经进展到重症。

通过对现有和历史文献分析，我们发现冠状病毒感染很容易引起血象改变，且相对特异。对于发热和/或上呼吸道感染患者血象的检查分析，以及持续的血液学变化追踪，将提醒我们冠状病毒感染风险，以及提示疾病向重症进展可能。

总结目前见刊的公开临床数据汇报如下。

1 白细胞减少和淋巴细胞减少。多数病毒感染时，白细胞减少常常伴随淋巴细胞增多。但冠状病毒感染时，白细胞减少和淋巴细胞减少一起发生；即使白细胞数量正常，淋巴细胞也依然减少。之前SARS病毒感染和目前2019-nCoV感染都是这样情况。这是淋巴细胞与冠状病毒相斗争导致的消耗反应。在发生肺炎患者中，美国首例2019-nCoV感染者出现了白细胞和淋巴细胞减少；金银潭医院报道白细胞减少比例25%，淋巴细胞比例减少35%；中南医院报道（138例）淋巴细胞减少比例高达70.3%。最新综合国内31个省份，552家医疗单位共计1099例2019-nCoV感染者，33.7%发生了白细胞减少，82.1%发生了淋巴细胞减少。实际上，检测血常规只需2毫升血液，30分钟出结果，当我们看到淋巴细胞减少，又合并有呼吸道感染的症状（咳嗽、咽痛）和感冒症状，可以首先怀疑2019-nCoV感染了，或者冠状病毒感染。所以，虽然WHO没有把淋巴细胞减少纳入诊断标准，但是我国的NCP疑似标准包含了淋巴细胞减少。

淋巴细胞是抗击病毒感染的最主要细胞，中南医院持续跟踪NCP患者的淋巴细胞数量变化，发现：持续的，严重的淋巴细胞减少在需要ICU（重症监护）治疗患者和死亡患者中比例更高。美国报道的患者，病情好转和淋巴细胞比例迅速恢复几乎是同步发生的。早先关于病毒性肺炎的数据模型评估发现淋巴细胞低于0.8×109/L是致死的相关指标。金银潭医院和中南医院报道NCP病例的淋巴细胞中位数（50%比例数值）即是0.8×109/L，也从侧面提示早期在武汉各家医院就诊患者重症病例高，或者进展为重症风险大。

2 最新研究表明肺组织可能是造血干/祖细胞贮存和产生血小板的器官。小鼠实验提示，约50%的血小板从肺部产生。肺部组织细胞一旦受损，将很可能影响血小板数量。或者严重血小板减少的程度也预示着，甚至表明病毒对肺部的严重损伤。

武汉金银潭医院第一篇41例NCP报道中5%患者出现血小板减少，第二篇99例报道有12%。在最新的1099例2019-nCoV感染者报道中，发现血小板减少比例高达36.2%，重症患者比例为57.7%，显著高于非重症患者的31.6%。

3 2019-nCoV进入（感染）到人的细胞是以细胞表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）为受体，就是说ACE2这个蛋白是2019-nCoV进入人类细胞表面的门径。

血管紧张素转化酶在人体内广泛分布，肾素-血管紧张素系统对造血和凝血机都有重要的调节作用。比如卡托普利，一种靶向抑制血管紧张素转化酶的常用降压药物，就能够对造血产生抑制作用。

2019-nCoV能够进入血液，经循环跑遍全身。所以2019-nCoV完全可以影响造血系统功能。因此，前述的血小板减少也可能与造血受抑制有关。

美国的病例在2019-nCoV感染初期出现了血红蛋白下降。金银潭医院99例报道中显示，NCP患者中51%出现血红蛋白下降。在1099例2019-nCoV感染者中，重症患者血红蛋白水平（128.0g/L）显著低于非重症患者（135.0g/L）。尤其值得关注的是，在统计学综合评估各类关联重症风险指标发现，血小板减少和淋巴细胞减少都不如血红蛋白下降与重症关联强度大。

4 中性粒细胞增多。

2019-nCoV感染初期，白细胞增高比例不高，在最新的1099例报道中仅5.9%。中性粒细胞增多应该是NCP进展关联指标，武汉中南医院报道（138例）持续关注细胞计数发现，中性粒细胞增多在死亡患者中尤其明显，可能与病毒感染诱发体内剧烈免疫反应，引发“细胞因子风暴”所致。所以，中性粒细胞增多会在肺炎进展时出现，可能与合并细菌感染、应激反应，激素应用有关。武汉金银潭医院第一篇报道中需要ICU（重症监护）治疗患者中性粒细胞显著高于非ICU治疗者。第二篇报道（99例肺炎）中38%出现中性粒细胞增多。最新的也发现需要ICU（重症监护）治疗患者白细胞和中性粒细胞更高。

5 其他血液学检查异常

肾素-血管紧张素系统与血管的内皮细胞功能，止血凝血系统紧密相关。血管紧张素转化酶-2又是2019-nCoV进入细胞的受体，而且重症、死亡病例最常见的合并症是：高血压、糖尿病、心血管疾病，这些都是血管的内皮细胞功能受损失的疾病，所以在NCP的重症，后疾病后期，会见到D二聚体升高（血栓形成的指标）和凝血酶原时间延长，以及肾功能异常（肾脏是一个充满小血管的器官，功能状态与肾素-血管紧张素系统关系紧密）。

武汉金银潭医院的两篇报道和武汉中南医院的报道都提示在NCIP初期就可能发生D二聚体升高和凝血酶原时间延长，重症患者中比例高。最新报道在1099例2019-nCoV感染者中，与非重症比较，重症患者中D二聚体升高和肌酐升高非常显著。

我们可以小结如下：2019-nCoV感染在早期，血象就见到白细胞减少、淋巴细胞减少，尤其淋巴细胞减少常见；血红蛋白下降、血小板减少也不少见。此时应警惕患者是否为冠状病毒感染。

疾病进展至肺炎，乃至需要进入重症监护病房，上述血细胞减少可能加重，尤其是淋巴细胞的严重、持续减少与不良预后结果紧密关联。由于剧烈免疫反应和炎症反应——“细胞因子风暴”，中性粒细胞可能增高。疾病加重，多个器官损伤时，止血凝血指标——D二聚体升高和凝血酶原时间延长开始发生。造血功能进一步受到抑制，血红蛋白下降在此阶段可能会更明显。

​

供稿：

何广胜

主任医师

江苏省研究型医院学会贫血专委会主任委员

江苏省人民医院血液科行政副主任

兼任徐州医科大学附属第二医院血液内科首席专家

任第七、八届中华血液学会贫血学组委员兼学术秘书

​